삼척시정신건강복지센터 상담 의뢰서

1. 의뢰기관

기 관 명
담 당 자		연 락 처

2. 기본정보

성 명		성별	□ 남 □ 여	생년월일			연락처
보 호 자	□ 유(관계: ) □ 무			보호자연락처
주 소
의료보장	□ 건강보험 □ 의료급여1종 □ 의료급여2종 □ 차상위 □ 미상 □ 기타( )
★음주 문제	□ 유 (술종류: / 섭취량: /day ) □ 무 □ 모름
★자살위험성	□ 자살생각 □ 자살계획 □ 자살시도 □ 무					자살시도력		□ 유( 회) □ 무
★정신과치료력	□ 유(진단명: ) □ 무					치료기관명
치료 유지 상태	□ 정기적 □ 필요에 따라 □ 치료 중단 □ 기타
서비스 의뢰에 대한 대상자 상담 동의 여부			□ 동의(동의자: ) □ 비동의 ※ 대상자의 동의가 없는 경우, 방문평가 시 의뢰자의 동행이 필수입니다.

3. 서비스 욕구

□ 상담          □ 사례관리          □ 프로그램          □ 기타 (                     )

4. 의뢰사유

*대상자의 정신건강과 건강상태 등 의뢰 사유에 대해 자세히 작성 부탁드립니다.

5. 담당자 의견

년          월          일

삼척시정신건강복지센터 귀중